Palivizumabe para prevenção da infecção pelo vírus sincicial respiratório em crianças prematuras com idade gestacional de 29 a 31 semanas e seis dias / Palivizumab for prevention of respiratory syncytial virus infection in premature babies with gestational age from 29 to 31 weeks and six days

INTRODUÇÃO: O vírus sincicial respiratório (VSR) é um dos principais agentes etiológicos das infecções que acometem o trato respiratório inferior entre lactentes e crianças menores de 2 anos de idade. Durante os períodos de sazonalidade é responsável por até 75% das bronquiolites e 40% das pneumonias. Lactentes com menos de seis meses de idade, em especial, os prematuros, crianças com doença pulmonar crônica da prematuridade e cardiopatas, compõem a população de maior risco para desenvolver infecção respiratória grave, necessitando de internação por desconforto respiratório agudo em 10% a 15% dos casos. Em dados atuais obtidos no período de temperaturas mais baixas nos Estados Unidos (novembro de 2022 a fevereiro de 2023), a taxa global de hospitalização associada ao VSR, teve um pico de 65,3 hospitalizações por 100.000 indivíduos na faixa etária de zero a quatro anos, com maior incidência na faixa de zero a seis meses (255 por 100 mil indivíduos). Não há terapêutica específica que possa reduzir o tempo de infecção ou resolver os sintomas. O tratamento estabelecido é de suporte. HISTÓRICO DE RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Em 2012, a pedido da Justiça Federal da 4ª região (seção judiciária do Rio Grande do Sul), p

Eficacia y seguridad de palivizumab en la prevención de la enfermedad grave causada por el virus sincitial respiratorio en niños con displasia broncopulmonar y antecedente de prematuridad / Efficacy and safety of palivizumab in the prevention of severe respiratory syncytial virus disease in children with bronchopulmonary dysplasia and a history of prematurity

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de palivizumab para prevenir la enfermedad grave causada por el VSR en niños con DBP que hayan recibido tratamiento para la DBP en los últimos seis meses y tengan antecedente de haber nacido a las 29 semanas o menos de gestación. A nivel mundial, el virus sincitial respiratorio (VSR) es una de las principales causas de infección del tracto respiratorio inferior en niños. En Perú, el VSR ha sido detectado en el 86 % de niños menores de un año y en el 76 % de niños de uno a cuatro años, con infecciones respiratorias agudas. La displasia broncopulmonar (DBP) y la prematuridad son factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad grave por VSR y están asociadas con mayores tasas de hospitalización, 388/1000 en niños con DBP y 57/1000 en niños prematuros, y muerte, tasas de casos fatales que van del 3.5 % al 23 % en niños con DBP y del 1.2 % al 6.1 % en niños prematuros. Un aspecto importante de la epidemiología del VSR es que difiere de acuerdo con las condiciones meteorológicas de las regiones. Por ejemplo, en las regiones tropicales y subtropicales, como es el caso de Perú, las infecciones por VSR se distribuyen de manera uniforme a lo largo de todo el año, con algunos aumentos variables. Actualmente, no se cuenta con un tratamiento antiviral efectivo para las infecciones por VSR, por lo que las medidas profilácticas toman gran importancia. Palivizumab, un anticuerpo monoclonal, es usado como una medida para prevenir el desarrollo de la enfermedad grave causada por el VSR, que requiera hospitalización, en niños susceptibles a desarrollar enfermedad. En el contexto de EsSalud, no se cuenta con una medida profiláctica frente a la enfermedad grave causada por el VSR. Los especialistas de EsSalud consideran que palivizumab ayudaría a prevenir la hospitalización, mortalidad y morbilidad causadas por la infección por VSR, en pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad grave. En ese sentido, el presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de palivizumab, comparado con placebo, en la prevención de la enfermedad grave causada por el VSR en niños con DBP, que hayan recibido tratamiento para la DBP en los últimos seis meses, y con antecedente de haber nacido a las 29 semanas, o menos, de gestación. METODOLOGÍA: La búsqueda de la literatura se realizó con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de palivizumab, en comparación con placebo, para prevenir la enfermedad grave causada por el VSR en niños con DBP que hayan recibido tratamiento para la DBP en los últimos seis meses, con antecedente de haber nacido a las 29 semanas o menos de gestación. La búsqueda de la evidencia se realizó en las bases de datos bibliográficas: PubMed, LILACS y The Cochrane Library. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), Scottish Medicines Consortium (SMC), Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ), National Health and Medical Research Council (NHMRC), New Zealand Guidelines Group (NZGG), Canadian Medical Association (CMA), American College of Physicians Clinical Practice Guidelines y Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual en las bases The Guidelines International Network (G-I-N), eGuidelines, y el portal de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA). Finalmente, se realizó una búsqueda manual en el portal ClinicalTrials.gov del National Institutes of Health (NIH) para identificar ensayos clínicos en desarrollo o cuyos resultados aún no hayan sido publicados en una revista científica. RESULTADOS: Se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: En el presente documento, se evaluó la mejor evidencia científica disponible hasta agosto del 2021, en relación con la eficacia y seguridad de palivizumab en la prevención de la enfermedad grave causada por el VSR, que requiere hospitalización, en niños con DBP que hayan recibido tratamiento para la DBP en los últimos seis meses, con antecedente de haber nacido a las 29 semanas o menos de gestación. En EsSalud no se cuenta con una medida profiláctica frente al desarrollo de enfermedad grave causada por el VSR, que requiera hospitalización, para niños con alto riesgo; enmarcándose en un contexto de vacío terapéutico. La búsqueda sistemática de la evidencia culminó con la selección de dos GPC (Castaños y Rodríguez 2019; Ralston et al. 2014), dos ETS (Ministerio de Salud de Chile 2017; DIGEMID 2016), y el ECA de fase III IMPACT (The IMpact-RSV Study Group 1998). Las guías de Castaños y Rodríguez, y de Ralston et al., coinciden en recomendar la profilaxis con palivizumab en niños con DBP y prematuridad; aunque difieren en el rango de EG del paciente prematuro y el grado de DBP. Ambas guías tomaron en consideración los resultados del ECA IMPACT para emitir sus recomendaciones. Las dos ETS, del Ministerio de Salud de Chile y la DIGEMID de Perú, brindan recomendaciones opuestas sobre el uso profiláctico de palivizumab en niños con DBP y prematuridad. El Ministerio de Salud de Chile aprobó la ampliación de uso de palivizumab en pacientes prematuros menores a 36 semanas con patologías o condiciones de riesgo asociadas. En cambio, la DIGEMID de Perú decide no incluir a palivizumab en el PNUME para su uso en neonatos con EG de 29 a 32 semanas con DBP y edad corregida menor o igual a 3 meses al inicio de la profilaxis. Ambas ETS tomaron en cuenta los resultados del ECA IMPACT. El ECA IMPACT, evaluó el uso de palivizumab versus placebo en niños prematuros con edad menor o igual a seis meses, y niños con DBP y edad menor o igual a dos años. El ECA reportó la reducción de la incidencia de hospitalizaciones por VSR en los niños que recibieron palivizumab en comparación con placebo; un menor número de ingresos a UCI a favor de palivizumab. No se observaron diferencias en la incidencia de ventilación mecánica, duración de ventilación mecánica, mortalidad y el reporte de EA, entre el uso de placebo y palivizumab. El ECA IMPACT (estudio de fase III, doble ciego y pivotal de palivizumab) es el único ECA disponible que evalúa la eficacia comparativa de palivizumab. Las limitaciones del ECA IMPACT afectan la validez y precisión de sus resultados. Tomando en cuenta estas limitaciones, el uso de palivizumab sería eficaz en reducir la incidencia de hospitalización solo en el subgrupo de pacientes de 6 meses de edad o menos y prematuridad (EG menor o igual a 35 semanas). El contexto de vacío terapéutico y la evidencia disponible sugieren que el uso de palivizumab podría tener un impacto significativo en la incidencia de hospitalizaciones por VSR en la población objetivo del presente dictamen (pacientes con DBP y antecedente de prematuridad). Por lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de palivizumab para la prevención de la enfermedad grave causada por el VSR en niños con DBP que hayan recibido tratamiento para la DBP en los últimos seis meses, con antecedente de haber nacido a las 29 semanas o menos de gestación, según lo establecido en el Anexo N°1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de mayor evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Réévaluation des critères d'admissibilité au palivizumab (SynagisMC) pour la prévention des infections graves par le virus respiratoire syncytial chez l'enfant / Reassessment of palivizumab eligibility criteria (Synagis™) for the prevention of serious viral infections respiratory syncytial in children

INTRODUCTION: En vue d'optimiser l'usage du palivizumab et de déterminer ensuite le budget à y attribuer, le MSSS a demandé à l'INESSS de réviser les critères d'admissibilité du programme québécois d'immunoprophylaxie par le palivizumab. Le palivizumab (SynagisMC) est un agent d'immunisation passive, plus précisément un anticorps monoclonal humain (IgG1κ), qui agit en neutralisant le VRS et en inhibe la fusion avec la cellule. Il est commercialisé sous forme de solution pour injection par voie intramusculaire. Il est indiqué pour la « prévention d'affections graves des voies respiratoires inférieures causées par le virus respiratoire syncytial (VRS) chez les enfants hautement susceptibles de contracter une infection par le VRS. Soulignons que le palivizumab n'empêche pas la transmission du VRS; il influe plutôt sur le risque de voir une infection par le VRS s'aggraver au point d'entraîner une hospitalisation de l'enfant qui en est atteint. Le VRS est la principale cause d'affections des voies respiratoires inférieures, notamment la bronchiolite et la pneumonie, chez les jeunes enfants. Leur incidence est à son pic chez les nourrissons âgés de 2 à 6 mois et il infecte presque tous les enfants avant l'âge de 2 ans, lors d'épidémies annuelles sévissant généralement, au Québec, de la mi-novembre à la fin avril. Le traitement des enfants qui en sont atteints consiste principalement à soulager les symptômes. La primo-infection ne confère pas une immunité protectrice et, donc, une réinfection est possible durant la même saison ou les saisons subséquentes. Environ 1 à 2 % des enfants atteints de bronchiolite seront malades au point de devoir être hospitalisés afin de recevoir de l'oxygénothérapie ou des soins d'appoint. Les frais d'hospitalisation représentent plus de la moitié du fardeau économique associé au VRS chez les enfants âgés de moins de 4 ans. La documentation scientifique rapporte que certaines populations d'enfants risquent plus que d'autres d'être hospitalisées, de séjourner plus longtemps à l'hôpital ou d'être admises dans une unité de soins intensifs. Il s'agit notamment de certains bébés prématurés, d'enfants atteints de dysplasie bronchopulmonaire, de maladie pulmonaire chronique du nouveau-né ou d'une cardiopathie congénitale dont les conséquences hémodynamiques sont cliniquement significatives. Parmi les enfants hospitalisés, certains peuvent avoir des séquelles à long terme. Toutefois, les décès sont rares. Un programme d'immunoprophylaxie est en vigueur au Québec depuis plusieurs années. Il cible les populations pédiatriques jugées les plus à risque de complications en cas d'infection des voies respiratoires par le VRS. L'objectif du présent rapport est de faire état des recommandations de l'INESSS concernant la mise à jour des critères d'admissibilité à ce programme en vue de la saison 2020-2021 et des modalités d'administration du palivizumab, en tenant compte de l'évolution de la science et de la pratique clinique. MÉTHODOLOGIE: L'INESSS a procédé à des travaux relatifs à la réévaluation des critères d'admissibilité au palivizumab pour la prévention des infections graves des voies respiratoires par le VRS chez l'enfant. À cette fin, le cadre d'évaluation retenu s'inspire de celui établi relativement à l'évaluation des médicaments aux fins d'inscription sur les listes des médicaments assurés au Québec. En effet, il inclut les volets de la valeur thérapeutique, de la justesse du prix et du rapport entre le coût et l'efficacité du produit, des conséquences sur la santé de la population et sur les autres composantes du système de santé et des services sociaux et celui des autres considérations, notamment de nature éthique ou sociétale. Il s'agit d'une démarche rigoureuse qui permet de formuler des recommandations fondées sur des données scientifiques, en plus des données expérientielles des cliniciens et des parents d'enfants. Ainsi, cela augmente les chances que la communauté médicale adhère à ces recommandations et que la population soit réceptive aux changements, le cas échéant. JUSTESSE DU PRIX: Le prix de vente d'une fiole de 50 mg et de 100 mg de palivizumab est respectivement de 752,30 $ et de 1 504,50 $. En considérant une administration tous les mois pour une saison d'une durée de 5 mois, le coût de traitement du palivizumab est de 4 739 $ pour un bébé de 4,2 kg, soit le poids moyen des bébés inscrits au registre canadien du palivizumab (registre CARESS) pour les saisons 2013-2014 et 2014-2015. À noter que les pertes en médicament n'ont pas été considérées, compte tenu du fait qu'en pratique, les cliniciens administrent la prophylaxie en groupe chez les bébés afin d'éviter ces pertes. RAPPORT ENTRE LE COÛT ET L'EFFICACITÉ: Du point de vue pharmacoéconomique, compte tenu du fait que l'INESSS recommande le maintien de l'abrogation du critère d'admissibilité au palivizumab pour les bébés prématurés nés de 33 à 35 SG, à la suite de l'évaluation réalisée par les membres du groupe d'experts et du CSEMI, l'évaluation de l'efficience du produit n'a pas été réalisée. En ce qui concerne les autres critères d'admissibilité, lesquels portent notamment sur la population d'enfants du Nunavik nés à terme, ils sont tous maintenus. Il est important de souligner que lors de la réévaluation des critères d'admissibilité au palivizumab en août 2016, il n'avait pas été possible d'évaluer l'efficience de ce produit chez ces différentes populations. Cela s'expliquait notamment par la faiblesse ou l'absence de preuves cliniques suffisamment robustes pour être introduites dans le modèle pharmacoéconomique. À noter qu'en raison de constats similaires quant à la qualité des études analysées dans les présents travaux, il n'a pas été davantage possible d'évaluer l'efficience du palivizumab. CONCLUSION: Le mode d'évaluation qu'adopte usuellement l'INESSS pour les médicaments à inscrire sur les listes des médicaments présente des défis dans le cas d'un produit comme le palivizumab. Il s'est avéré que les études répertoriées sont, en grande majorité, des études rétrospectives de faible niveau de preuve, dont la plupart incluent un faible nombre de patients. De surcroît, l'usage du palivizumab n'est pas documenté en ce qui concerne certaines populations pédiatriques. L'INESSS, conformément à ses modalités d'évaluation des médicaments [INESSS 2018], a procédé à l'évaluation des données scientifiques à l'aide d'un groupe d'experts, et en considérant les données expérientielles rapportées par les parents. Parmi les recommandations finales résumées au début du rapport, l'INESSS souhaite, pour conclure, mettre l'accent sur les points suivants: La revue systématique indique une absence de données cliniques concernant certaines des populations ciblées, de même que la présence d'un très faible nombre d'études de qualité. La grande majorité des études répertoriées sont rétrospectives et de faible niveau de preuve; elles ont été effectuées à partir de dossiers médicaux ou de données de facturation. La plupart de ces études incluent un petit nombre de patients dont l'AG à la naissance est très variable. L'abrogation du critère concernant les bébés prématurés nés de 33 à 35 SG doit être maintenue. L'étude analysée, réalisée au Québec, présente trop de limites pour permettre de recommander la réintroduction d'un critère d'admissibilité pour ces enfants. Le critère d'admissibilité ciblant les enfants du Nunavik nés à terme doit être maintenu. Ce maintien doit s'accompagner d'améliorations du fonctionnement global du système : des ressources supplémentaires doivent être déployées afin d'assurer l'inclusion et l'acceptation des populations ciblées, d'optimiser l'implantation et l'adhésion au traitement, sans affecter les ressources dédiées aux autres programmes de santé publique. De plus, le financement dédié à l'évaluation de l'efficacité du palivizumab chez cette population devrait être prolongé. L'évaluation des répercussions personnelles et financières sur les familles et sur le système de santé (hospitalisations et transferts) est souhaitable. Par ailleurs, une meilleure coordination avec les membres des communautés devrait être mise de l'avant, de façon à optimiser la prophylaxie. L'INESSS préconise le maintien des modalités d'administration du palivizumab en vigueur, notamment la poursuite des mesures ayant pour but de favoriser l'efficacité du palivizumab. Compte tenu de la recommandation de maintien des critères d'admissibilité du palivizumab et de la qualité insuffisante des données répertoriées dans les présents travaux, il n'y a pas lieu d'effectuer une évaluation du rapport entre le coût et l'efficacité chez les différentes populations d'intérêt. L'impact financier net demeure nul puisque les coûts d'acquisition du palivizumab sont déjà engagés.

Palivizumab para prevenir infecciones respiratorias bajas por virus sincicial respiratorio / Palivizumab to prevent respiratory syncytial virus lower respiratory infections

CONTEXTO CLÍNICO: El virus sincicial respiratorio (VSR) es la causa más común de infecciones respiratorias en lactantes y niños pequeños en todo el mundo.1 Es un virus omnipresente que es contraído por todos los lactantes dentro de los primeros dos años de vida. El VSR produce infecciones respiratórias estacionales que son una causa significativa de morbilidad y mortalidad, principalmente, en los menores de un año. Se estima que el VSR causa hasta el 90% de las hospitalizaciones por bronquiolitis y hasta el 50% de las hospitalizaciones pediátricas por neumonía, siendo el principal patógeno en el lactantes y niños pequeños. En el estudio BOSTID realizado en países en desarrollo y que incluyó datos de Argentina, el VSR ocasionó el 70% de las infecciones respiratorias agudas bajas y las tasas de mortalidad fueron de hasta 7%. Diferentes estudios epidemiológicos demuestran que la infección primaria por VSR ocurre entre las seis semanas y los dos años de vida, con un pico máximo de incidencia entre los dos y seis meses, sibien en un estudio realizado en Argentina, sobre 805 niños internados con infecciones respiratória aguda baja (IRAB), el 11% tuvo menos de 1 mês. Presenta amplia difusión y contagiosidad y em todo el mundo puede demostrarse una incidencia estacional durante los meses de otoño e invierno. TECNOLOGÍA: Synagis® (palivizumab) es un anticuerpo monoclonal humanizado producido por tecnología de ADN recombinante, dirigido a un epítope en el sitio antigénico A de la proteína F del virus sincicial respiratorio. De esta forma, el palivizumab confiere inmunización pasiva contra el VSR. Palivizumab muestra actividad neutralizante e inhibitoria de la fusión contra el virus sincicial respiratorio (VSR). Se evita, así, la formación de sincicios y la adherencia al epitelio respiratorio una vez que el vírus infectó al huésped, lo que previene el desarrollo de formas bajas y/o graves. Palivizumab está indicado para la prevención de la enfermedad grave del tracto respiratorio inferior causada por el VSR en pacientes pediátricos con alto riesgo de enfermedad por VSR. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso del palivizumab para la prevención de infecciones por VSR en pacientes pediátricos con riesgo de infecciones severas por VSR. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron, tres RS, seis GPC, y 16 informes de políticas de cobertura de palivizumab en la profilaxis de infecciones respiratorias en pacientes con alto riesgo de infecciones severas por VSR. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que el palivizumab es efectivo en la reducción del número de hospitalizaciones y de ingresos en terapia intensiva en pacientes prematuros y pacientes con cardiopatías congénitas hemodinámicamente significativas, aunque sin impacto en la mortalidad. Hay consenso en las guías de práctica clínica en la recomendación del uso de palivizumab durante la temporada de virus sincicial respiratorio en pacientes con alto riesgo de infecciones severas por este virus. Existen divergencias entre las guías en cuanto a los criterios que definen la población con indicación de palivizumab. La mayoría de los financiadores tanto públicos como privados de países de altos ingresos y de Latinoamérica recomiendan el uso de palivizumab, excepto en Australia en donde no se recomenda ya que el balance entre los beneficios y los costos no fue favorable para la incorporación de este fármaco. Existe una gran heterogeneidad entre las evaluaciones económicas en la determinación de la costo-efectividad del palivizumab, con algunos estudios mostrando que es una opción costo-ahorrativa, hasta estimaciones que consideran una razón de costo-efectividad incremental mayor a un millón de dólares por año de vida ajustado por calidad.

Informe de evaluación científica en la evidencia disponible: virus respiratorio sincicial / Scientific evaluation report on the available evidence: respiratory syncytial virus

INTRODUCCIÓN: La infección por Virus Respiratorio Sincicial (VRS) es una de las causas principales de infección aguda de las vías respiratorias inferiores en lactantes y niños en todo el mundo, provocando una carga importante de morbilidad y mortalidad. Palivizumab es un anticuerpo monoclonal indicado para la profilaxis del VRS. Actualmente la Ley Ricarte Soto cubre con Palivizumab a lactantes prematuros con menos de 29 semanas de gestación (con o sin Displasia Broncopulmonar (DBP)), prematuros con menores de 32 semanas (o menos de 1.500 gr al nacer) con DBP (y a su hermano gemelo) y con menos de 1 año de edad cronológica al inicio del período de máxima circulación viral. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Palivizumab: Palivizumab es un anticuerpo monoclonal IgG1k humanizado, dirigido contra un epítopo del espacio antigénico A de la proteína de fusión del VRS. Este anticuerpo monoclonal humanizado está compuesto por secuencias de anticuerpo humano (95%) y murino (5%). Tiene una potente actividad inhibitoria de la fusión y un efecto neutralizante frente a cepas de ambos subtipos, A y B, del VRS. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Se utilizaron 6 revisiones sistemáticas relevantes que contemplan 4 ensayos controlados aleatorizados, 6 estudios de cohorte, 1 estudio transversal y dos ecológicos, que evaluaron el impacto de Palivizumab contra placebo o contra el escenario de no utilizar Palivizumab en los subgrupos de pacientes evaluados. La profilaxis con Palivizumab no reduciría la mortalidad en prematuros con edad gestacional menor a 35 semanas de edad gestacional y en niños menores de 2 años con DBP. Probablemente tampoco se reduce en niños menores de 2 años con cardiopatía congénita. Es incierto si las hospitalizaciones por VRS se reducen al aplicar profilaxis con palivizumab a prematuros entre 29 y 32 semanas de edad gestacional, prematuros entre 32 a 35 semanas, prematuros menores a 35 semanas con enfermedad pulmonar crónica (EPC), y en niños menores de 2 años con EPC. La profilaxis con palivizumab no reduciría el número de pacientes con cardiopatía congénita menores de 2 años que se conectan a ventilación mecánica, mientras que este dato es incierto en prematuros de menos de 32 semanas y niños menores de 2 años con enfermedad pulmonar. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: Se encontraron seis revisiones sistemáticas relevantes para la pregunta que se intenta responder, las que fueron publicadas entre el año 2004 y 2014, en 7 referencias (6­12). En estas 6 revisiones sistemáticas utilizadas, se excluyeron estudios primarios que contemplaban la población que ya se encuentra cubierta en la Ley Ricarte Soto: prematuros con menos de 29 semanas de edad gestacional y prematuros entre 29 y 32 semanas con DBP. Además, se excluyeron estudios que contemplaban pacientes con condiciones particulares, tales como fibrosis quística, y síndrome de Down, o donde se utilizó como comparador otro producto biológico (Motavizumab). CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Informe de evaluación científica basada en la evidencia disponible: virus respiratorio sincicial / Scientific evaluation report based on available evidence: respiratory syncytial virus

INTRODUCCIÓN: La infección por Virus Respiratorio Sincicial (VRS) es una de las causas principales de infección aguda de las vías respiratorias inferiores en lactantes y niños en todo el mundo, provocando una carga importante de morbilidad y mortalidad. Palivizumab es un anticuerpo monoclonal indicado para la profilaxis del VRS. Actualmente la Ley Ricarte Soto cubre con Palivizumab a lactantes prematuros con menos de 29 semanas de gestación (con o sin Displasia Broncopulmonar (DBP)), prematuros con menores de 32 semanas (o menos de 1.500 gr al nacer) con DBP (y a su hermano gemelo) y con menos de 1 año de edad cronológica al inicio del período de máxima circulación viral. TECNOLOGÍAS SANITARIAS ANALIZADAS: Palivizumab. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Se utilizaron 6 revisiones sistemáticas relevantes que contemplan 4 ensayos controlados aleatorizados, 6 estudios de cohorte, 1 estudio transversal y dos ecológicos, que evaluaron el impacto de Palivizumab contra placebo o contra el escenario de no utilizar Palivizumab en los subgrupos de pacientes evaluados. La profilaxis con Palivizumab no reduciría la mortalidad en prematuros con edad gestacional menor a 35 semanas de edad gestacional y en niños menores de 2 años con DBP. Probablemente tampoco se reduce en niños menores de 2 años con cardiopatía congénita. Es incierto si las hospitalizaciones por VRS se reducen al aplicar profilaxis con palivizumab a prematuros entre 29 y 32 semanas de edad gestacional, prematuros entre 32 a 35 semanas, prematuros menores a 35 semanas con enfermedad pulmonar crónica (EPC), y en niños menores de 2 años con EPC. La profilaxis con palivizumab no reduciría el número de pacientes con cardiopatía congénita menores de 2 años que se conectan a ventilación mecánica, mientras que este dato es incierto en prematuros de menos de 32 semanas y niños menores de 2 años con enfermedad pulmonar. ANÁLISIS ECONÓMICO: Se encontró que existe un grado alto de incertidumbre en cuanto a las consideraciones de costoefectividad de este tratamiento. Estos estudios tienen resultados divergentes en cuanto a su costo efectividad. Cabe destacar, que los autores que concluyen que el tratamiento es costo-efectivo son financiados por el proveedor del medicamento. En cuanto a las agencias internacionales, Canadá concluye que no existe información robusta para inferir sobre la costo-efectividad de este tratamiento, mientras que Australia no recomienda su uso, basado en que no existía suficiente información sobre su beneficio clínico que permitiera justificar su gasto. La diferencia de impacto presupuestario estimado para el año 2018 entre prematuros <29 semanas de edad gestacional, sin DBP, menores de 9 meses de edad cronológica al inicio del período de máxima circulación viral, y los de 1 año de edad cronológica al inicio del período de máxima circulación viral es de $M 154.041; con los prematuros <32 semanas de edad gestacional, sin DBP, menores de 9 meses de edad cronológica al inicio del período de máxima circulación viral de $M 2.291.900; y con los prematuros <32 semanas de edad gestacional, sin DBP, menores de 1 año de edad cronológica al inicio del período de máxima circulación viral respectivamente de y $M 2.850.991. El impacto presupuestal para los nacidos con cardiopatías congénitas hemodinámicamente significativas, menores de un año de edad cronológica al inicio del período de máxima circulación viral se estimó de M$ 484.714. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Palivizumab para profilaxis de infecciones por Virus Sincicial Respiratorio (VSR) en prematuros de 32 a 35 semanas de edad gestacional / Palivizumab for prophylaxis of Respiratory Syncytial Virus (RSV) infections in preterm infants from 32 to 35 weeks of gestational age

INTRODUCCIÓN: El Virus Respiratorio Sincitial (VSR) es la principal causa de infección del tracto respiratorio inferior en lactantes y niños menores de 2 años. Los niños prematuros presentan un mayor riesgo de infección y hospitalización por el VRS. En Neuquén la mortalidad por bronquiolitis es de 0,06% a 0,07%. Se dispone de una inmunoglobulina policlonal intravenosa y un anticuerpo monoclonal (palivizumab) para la profilaxis pasiva frente al VRS, siendo la principal ventaja de la administración de palivizumab respecto a la inmunoglobulina policlonal su administración por vía intramuscular. Diversas sociedades recomiendan la profilaxis con palivizumab para niños nacidos entre las 32 y 35 semanas de edad gestacional. OBJETIVOS: Determinar si es efectivo el uso del palivizumab para prevenir la hospitalización y morbimortalidad asociada a la infección por VSR en niños prematuros de 32 a 35 semanas de edad gestacional. Explorar la costo efectividad de la tecnología. METODOS: Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura utilizando estratégias de búsqueda en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, Tripdatabase, Cochrane Library, Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York. Los critérios de inclusión de los artículos han sido: el diseño (ensayos clínicos controlados o estúdios observacionales con grupo control), las características de la población (recién nacidos prematuros de 32 a 35 semanas de edad gestacional), la intervención (palivizumab como uso preventivo) y los resultados (frecuencia de hospitalización por infección del VSR e indicadores de morbimortalidad asociados a la misma, así como costos basados em poblaciones originales). La evaluación crítica de los estudios se ha realizado siguiendo las guías Consort y la escala de Jadad. Se realiza una síntesis de los estudios principales, tanto los estudios primarios, como las fuentes secundarias como meta-análisis y estudios económicos y evaluaciones de tecnologías sanitarias. No se lleva a cabo una evaluación económica formal. RESULTADOS: Se seleccionan 2 estudios randomizados y controlados que cumplen los criterios de inclusión, ambos con alta validez interna. Ambos miden frecuencia de hospitalización y días de estancia por infección respiratoria debida a VSR, aunque uno de ellos no aporta información discriminada para el grupo etáreo de 32 a 35 semanas, y el otro describe una población específica de pacientes que son aquellos con cardiopatias congénitas (CC). Palivizumab no disminuye la mortalidad, pero es efectivo para disminuir las hospitalizaciones por VSR entre 45 y 55%. La hospitalización por VSR es decidida en base a criterios variables, y se encuentran enormes diferencias entre las tasas de internación de distintos países y entre distintos centros (en algunos casos la diferencia es de hasta 9 veces entre un centro y otro). La estimación de costo efectividad de otros países muestra que la profilaxis no es costo efectiva en los niños nacidos entre las 32 y 35 semanas de gestación así como tampoco en los niños más pequeños. Uma posible excepción podrían ser los menores de 32 semanas con comorbilidades como displasia broncopulmonar. Los costos del uso de Palivizumab son superiores al costo de un episodio de hospitalización evitado, incluso en pacientes con displasia broncopulmonar y desde la perspectiva de países desarrollados. El costo de um tratamiento es de $35260 por paciente por año. En el subsector público de Neuquén el costo de indicar Palivizumab a toda la población de nacidos con 32 a 35 semanas sin obra social ascendería a por lo menos $3878600. CONCLUSIONES: En la población de 32 a 35 semanas de edad gestacional, palivizumab es efectivo para disminuir las hospitalizaciones por VSR, pero no mejora la mortalidad ni parece ser costo-efectivo. Palivizumab para profilaxis de infecciones por Virus Sincicial Respiratorio (VSR) en prematuros de 32 a 35 semanas de edad gestacional.(AU)

Uso profilático do palivizumabe em crianças com alto risco para doença por vírus sincicial respiratório / Prophylactic use of palivizumab in children at high risk for respiratory syncytial virus disease

INTRODUÇÃO: O vírus sincicial respiratório (VSR) é um dos principais agentes etiológicos envolvidos nas infecções respiratórias no primeiro ano de vida, podendo ser responsável por até 75% das bronquiolites e 40% das pneumonias durante os períodos de sazonalidade. Cerca de 40 a 60% das crianças são infectadas pelo vírus no primeiro ano de vida, e mais de 95% já foram infectados aos 2 anos de idade. Na grande maioria das crianças, a infecção evolui como um resfriado comum, no entanto, cerca de 25% dessas crianças podem apresentar, em seu primeiro episódio, um quadro de bronquiolite ou pneumonia, inclusive necessitando de internação hospitalar por dificuldade respiratória aguda. Lactentes menores de seis meses de idade, principalmente os prematuros menores que 35 semanas de idade gestacional ou bebês com doença pulmonar crônica da prematuridade e cardiopatas são a população de maior risco para desenvolver doença mais grave. Esse grupo de crianças possui bronquíolos de menor diâmetro, sistema imunológico menos desenvolvido e recebem menor quantidade de anticorpos maternos transplacentários, tornando-se mais suscetíveis à ação do vírus. Estes fatores de risco têm impactos significativos, elevando consideravelmente o percentual de internação hospitalar para patamares entre 10 a 15%. Estratégias de imunização ativa para o controle da infecção pelo VSR têm sido testadas. Embora existam algumas vacinas em desenvolvimento, ainda não existe vacina contra o VSR licenciada para uso populacional. TECNOLOGIA: O anticorpo monoclonal humanizado palivizumabe tem se mostrado eficaz na prevenção das doenças graves pelo VSR. OBJETIVO: O presente boletim buscou evidências para esclarecer se o uso profilático do palivizumabe, em crianças com alto risco para doença por VSR, é eficaz e seguro no cenário brasileiro. MÉTODOS: Para isso, foram realizadas buscas nas bases de dados MEDLINE, The Cochrane Library, Tripdatabase e Centre for Reviews and Dissemination (CRD). CONCLUSÃO: Dentre os achados, foi verificado que a administração de palivizumabe reduz a incidência de hospitalizações e admissões em UTI por VSR, sem redução estatisticamente significativa na incidência de ventilação mecânica ou mortalidade. O palivizumabe mostrou-se seguro e não foi associado a nenhum evento adverso grave nos estudos.